Kantonsspital St.Gallen

Einleitung | Definitionen | Screening | Abklärung | Risikostratifizierung

Dyslipidämien

Einleitung

Das LDL-Cholesterin (LDL-C) ist der wichtigste behandelbare kardiovaskuläre Risikofaktor.
Eine Senkung des LDL-C ist alters- und geschlechtsunabhängig mit einer Senkung des kardiovaskulären Risikos verbunden und die absolute Risikoreduktion ist umso grösser, je grösser die absolute LDL-C-Reduktion ist.
Grundlage zur Indikationsstellung für eine LDL-C senkende Therapie ist die Einschätzung des absoluten kardiovaskulären Risikos. Die aktuellen Europäischen Richtlinien sehen 4 Risikokategorien vor (sehr hoch, hoch, intermediär, tief).
Risikorechner, wie beispielsweise der AGLA-Score oder die ESC-Charts, liefern eine Risikoeinschätzung für die nächsten 10 Jahre anhand der bestehenden Risikofaktorenkonstellation.
Patienten mit Erkrankungen, die mit einem hohen Lebenszeitrisiko einhergehen, bspw. familiärer Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus oder chronischer Niereninsuffizienz werden der Gruppe mit hohem oder sehr hohem kardiovaskulären Risiko zugeteilt.
Bei klinischer oder ausgeprägter, bildgebend nachweisbarer Atherosklerose erfolgt die Zuordnung zur Risikokatgorie sehr hoch.

Definitionen

Hypercholesterinämie: Erhöhung des LDL-C und in der Folge des Gesamtcholesterins > 95 Perzentile der betrachteten Population. Es werden hier von Labors aber praktisch ausnahmslos nicht Norm-, sondern Ziel- oder Idealwerte angegeben: LDL-C < 2.6 oder 3.0 mmol/l, Gesamtcholesterin < 5.0 mmol/l
Hypertriglyzeridämie: Erhöhung der Nüchtern-Triglyzeride (TG) > 2.0 mmol/l
Schwere Hypertriglyzeridämie: Erhöhung der Nüchtern-TG > 10 mmol/l, hierbei sind immer auch Chylomikronen (CM) nachweisbar (Chylomikronämie)
Kombinierte (gemischte) Hyperlipidämie: Erhöhung des LDL- und/oder Gesamtcholesterins und der Triglyzeride
Dyslipidämie: für den DM Typ 2 bzw. das metabolische Syndrom charakteristischer Lipidphänotyp, durch eine Hypertriglyzeridämie, normales LDL-C und tiefes HDL-C (F <1.3, M < 1.0 mmol/l) gekennzeichnet. Wird aber oft auch als Überbegriff für alle Lipidstoffwechselstörungen verwendet
Trigyzeridreiche Lipoproteine (TRL): VLDL, IDL und CM. TRL und deren Remnants (TRLR) sind ebenso sehr atherogen.
Non-HDL-Cholesterin: Gesamt-C. – HDL-C. Cholesterin in TRL/TRLR, bei Dyslipidämien/Hypertriglyzeridämien besserer Risikoprädiktor als das LDL-C.
Apo B: Mass für die Anzahl aller zirkulierenden atherogenen Lipoproteine (TRL, TRLR, LDL). Bei Dyslipidämien/Hypertriglyzeridämien besserer Risikoprädiktor als das LDL-C und v.a. für das Therapiemonitoring geeignet.

Screening

Generell ab dem 40. (Männer) bzw. 50. (Frauen) Lebensjahr
Bei Diagnose weiterer kardiovaskulärer Risikofaktoren unmittelbar
Bei Diagnose einer primären Hyperlipidämie oder frühzeitigen Atherosklerose bei erstgradig Verwandten

Abklärung

Exakte phänotypische und ätiologische Klassifizierung (Tab. 1–5). Insbesondere korrekte Diagnose einer Familiären Hypercholesterinämie (FH) oder Familiär kombinierten Hyperlipidämie (FCHL).

Anamnese

Detaillierte persönliche und Familienanamnese bezüglich Dyslipidämien und (frühzeitiger: Männer < 55 Jahre, Frauen < 60 Jahre) Atherosklerose
Medikamentenanamnese (Tab. 4) einschliesslich Unverträglichkeiten gegenüber Lipidsenkern
Ernährungsanamnese, ggf. durch Ernährungsberatung

Klinische Untersuchung

BMI, Bauchumfang, Fettverteilung (Lipodystrophie?), Blutdruck, Xanthome (Achillessehnen, Strecksehnen der Hände), Arcus lipoides

Labor

Ausser bei bekannter Hypertriglyzeridämie Nüchtern-Blutentnahme nicht obligat!
Lipidprofil (Cholesterin, Triglyzeride, LDL-C, HDL-C) in nasschemischem Labor
Apolipoprotein B (bei kombinierter Hyperlipidämie und Hypertriglyzeridämie)
Lipoprotein (a) bei initialem Screening
TSH, Glucose/HbA1c und Urinstatus (Ausschluss sekundäre Hyper-/Dyslipidämien – Tab. 5)
HsCRP, Kreatinin, eGFR und Albumin/Kreatinin-Quotient im Spoturin zur Risikostratifizierung

Dutch Lipid Clinic Network-Score (DLCNS)

Bei LDL-C > 5 mmol/l/> 3.5 mmol/l unter Statintherapie und/oder Gesamtcholesterin > 8 mmol/l (Tab. 3)

Molekulargenetische Abklärung

Nach Rücksprache Lipidsprechstunde Endokrinologie
FH-Panel (LDLR-, APOB-, PCSK-9-Gen) bei LDL-C > 5 mmol/l und DLCN-Score ≥ 3
ApoE-Genotyp bei V.a. Dysbetalipoproteinämie

Atheroskleroseimaging

Koronare Kalklast (CAC, Agatston-Score) oder Karotissonografie (Plaquenachweis) zur individuellen Risikostratifizierung bei niedrigem/intermediärem Risiko optional
Eventuell bei FH ohne bekannte klinische Atherosklerose zur Steuerung der Therapieintensität

Hypercholesterinämie
Gesamt-/LDL-C. (mmol/l): > 5.0/3.0
Triglyceride (mmol/l): < 2.0 mmol/l
Apo B (g/l): > 1.0

Kombinierte Hyperlipidämie
Gesamt-/LDL-C. (mmol/l): > 5.0/3.0
Triglyceride (mmol/l): < 2.0 mmol/l
Apo B (g/l): > 1.0

Hypertriglyzeridämie
Gesamt-/LDL-C. (mmol/l): > 5.0/3.0
Triglyceride (mmol/l): < 2.0 mmol/l
Apo B (g/l): > 1.0

Moderate Hypertriglyzeridämie
Triglyceride (mmol/l): 2.0–10.0 mmol/l

Schwere Hypertriglyzeridämie
Triglyceride (mmol/l): > 10.0 mmol/l

Tab. 1: Phänotypische Einteilung der Hyperlipidämien

Risikostratifizierung

Überprüfung, ob der Patient a priori der hohen oder sehr hohen Risikokategorie angehört (Tab. 6) , falls dies nicht zutrifft:
Risikoabschätzung mittels eines Risikoscores (CH: AGLA-Score, www.agla.ch; ESC-Score für Länder mit niedrigem Risiko, www.heartscore.org )

Risikomodifikatoren: Ermittlung und Berücksichtigung von Faktoren, die das Risiko bei Personen mit niedrigem oder intermediärem Risiko erhöhen bzw. diese Personen in eine höhere Risikogruppe klassifizieren:

Begleiterkrankungen: chronisch-entzündliche Erkrankungen (Rheumatoide Arthritis, usw.); HIV-Infektion; Nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD); obstruktives Schlafapnoesyndrom (OSAS); Vorhofflimmern, linksventrikuläre Hypertrophie (LVH); Depression
Begleitumstände: psychosozialer Stress oder Isolation; körperliche Inaktivität
Bildgebender Atherosklerosenachweis: erhöhtes Risiko bei CAC (Agatston-Score) > 100 und/oder Plaquenachweis Carotis oder femoral; umgekehrt reduziert eine diesbezüglich unauffällige Untersuchung (keine Plaques in der Karotissonografie, Agatston-Score < 10) das kardiovaskuläre Risiko erheblich
Biochemische Risikofaktoren: Lp(a) > 500 mg/l (120 nmol/l); hsCRP > 3 mg/l; Mikroalbuminurie

Risikokategorie: Sehr hoch

AGLA 2020 | EAS/ESC 2019

Klinisch manifeste Atherosklerose: St.n. ACS, CVI, TIA, St.n. Revaskulariation (PCI, AKB, andere arterielle), stabile AP
Hohes Risiko und bildgebend nachweisbare Atherosklerose: Signifikante Plaques in der Koronarangiografie oder Karotissonografie, Koronar-CT mit > 50% Stenose
DM Typ 2 mit Endorganschadena oder ≥3 Hauptrisikofaktorenb oder DM Typ 1 mit Dauer > 20 Jahre
Chronische Niereninsuffizienz mit eGFR < 30 ml/min/1.73 m2
Familiäre Hypercholesterinämie mit ≥ 1 Hauptrisikofaktorb
ESC-Score: 10-Jahres Risiko ≥ 10%*

Risikokategorie: Hoch

AGLA 2020 | EAS/ESC 2019

Patienten mit deutlich erhöhten einzelnen RF: LDL-C > 4.9 mmol/l, Gesamtcholesterin > 8 mmol/l, BD > 180/110 mmHg
Patienten mit DM Typ 2 und Diabetesdauer > 10 Jahre oder weiteren Hauptrisikofaktorenb
Intermediäres Risiko und bildgebend nachweisbare Atherosklerose
Chronische Niereninsuffizienz mit eGFR 30-59 ml/min/1.73 m2
Familiäre Hypercholesterinämie, (Familiär kombinierte Hyperlipidämie)
ESC-Score ≥ 5 und < 10%*
AGLA-Score 10 Jahres-Risiko > 20%**

Risikokategorie: Intermediär

AGLA 2020 | EAS/ESC 2019

DM Typ 2 bei < 50jährigen/DM Typ 1 bei < 35jährigen und DM-Dauer < 10 Jahre
Niedriges Risiko mit Risikomodifikatoren
ESC-Score ≥ 1 und < 5%*
AGLA-Score 10-20%**

Risikokategorie: Niedrig

AGLA 2020 | EAS/ESC 2019

ESC-Score < 1%*
AGLA-Score < 10%**